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點軍區人民政府辦公室關于印發《點軍區城鄉困難群眾醫療救助托底保障實施辦法》的通知

日期:2019-09-19 14:53

點政辦函〔2019〕25號

 

點軍區人民政府辦公室

關于印發《點軍區城鄉困難群眾醫療救助托底保障實施辦法》的通知

 

各鄉(鎮)人民政府,街道辦事處,區政府各部門,湖北點軍工業園區,轄區企事業單位:

    《點軍區城鄉困難群眾醫療救助托底保障實施辦法》已經區政府同意,現印發給你們,請認真遵照執行。

 

點軍區人民政府辦公室

2019年9月11日

 

 

點軍區城鄉困難群眾醫療救助托底保障

實施辦法

 

第一章    總    則

第一條   為完善我區醫療保障體系,切實解決城鄉困難群眾因病致貧、因病返貧問題,推進健康扶貧“四位一體” (基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險)醫療保障機制向“三位一體” (基本醫保、大病保險、醫療救助)平穩過渡,穩步提高城鄉困難群眾醫療補助水平,根據市委、市政府辦公室《關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療若干措施的通知》(宜辦發〔2019〕16號)、市民政局、市醫保局《關于進一步加強醫療救助托底保障力度的通知》(宜市民政〔2019〕11號)、市民政局、市財政局《關于進一步規范宜昌市城區困難群眾醫療救助工作的通知》(宜市民政〔2016〕63號)精神,結合我區實際,制定本辦法。

第二條   本區城鄉困難群眾醫療救助遵循“有效銜接現有制度、推進保障體系轉換、適度擴大救助范圍、統籌使用保障資金、提升醫療保障水平”的原則。

第三條   本辦法所稱城鄉困難群眾醫療救助,是指通過政府撥款和社會各界自愿捐助等多種渠道籌資,對因患慢性病、大病負擔醫療費用過高、影響家庭基本生活的困難群眾給予的適當救助。

第四條   城鄉困難群眾醫療救助工作由區醫保局牽頭,并負責業務管理工作,醫療保險服務機構按照本辦法實施具體業務服務。各鄉鎮(街辦)、區民政局、區衛健局、區殘聯、區扶貧辦、區財政局、區金融辦、區審計局、區市場監督管理局、市公安局點軍分局、區政務服務和大數據管理局等部門,按照省政府《關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(鄂政發〔2017〕9號),負責落實職責范圍內的相關工作。

 

第二章   實施對象和政策待遇

第五條   醫療救助實行屬地管理,救助對象為持有本轄區常住戶口的以下人員:

(一)重點救助對象。最低生活保障家庭成員(以下稱低保)、特困供養人員、孤兒、建檔立卡貧困人口。

(二)低收入救助對象。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾和重病患者。

(三)其他困難對象。發生高額醫療費用,超過家庭承受能力,即個人住院治療經基本醫保、大病保險報銷后年度累計自負合規費用超過3萬元以上、家庭年收入不超過4萬元,且其贍養、撫(扶)養義務人已依法履行贍養、撫(扶)養義務但能力有限,造成家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧對象;

其他因重特大疾病住院發生高額醫療費用造成家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者。

第六條  民政、衛健、殘聯、扶貧、醫保、公安、政務服務和大數據管理等職能部門及各鄉鎮(街辦)按照省市相關文件落實醫療救助對象身份認定和家庭收入、醫療費用核定等管理工作。

民政部門負責認定特困供養、孤兒、低保困難對象身份,并及時向醫保部門提供相關人員基礎數據信息;負責核定60周歲以上的老年患者和未成年患者、重度殘疾和重大疾病患者是否達到低收入家庭標準;負責核定其他困難患者的家庭收入,及時與醫保部門做好信息對接;

衛健部門負責做好醫療服務管理工作,負責認定重度精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女、專項救治重大疾病等重特大疾病患者身份,并及時向醫保部門提供相關人員基礎數據信息;

扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口身份,并及時向醫保部門提供相關人員基礎數據信息;

殘聯部門負責認定喪失勞動能力的重度殘疾人身份,并及時向醫保部門提供相關人員基礎數據信息;

醫保部門負責核定患者醫療支出費用,負責協調各部門提供人員身份、家庭收入、醫療費用等數據信息,并做好匯集、對接工作,落實醫療救助待遇;

公安部門負責為相關部門的人員核查與認定工作提供信息查證支持;

政務服務和大數據管理部門負責為相關部門的人員核查與認定工作提供信息查證支持;

各鄉鎮(街辦)負責本轄區內醫療救助對象申報、資格審查、核實等服務工作。

第七條  困難群眾醫療救助方式包括:參保資助、門診救助和住院救助。

(一)參保資助

低保、特困、孤兒、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,其參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分由財政統籌全額資助。建檔立卡貧困人口中的重點貧困人口、鞏固提升貧困人口參保資金個人繳費部分由財政統籌全額資助,其他貧困人口參保資金個人繳費部分由財政統籌給予50%的資助。

(二)門診救助

特困供養人員、孤兒按每人每年1000 元標準給予定額門診救助。集中供養特困人員 、孤兒定額門診救助資金直接撥付至供養機構統籌管理使用; 患慢性病或常見病需要常年藥物治療或者維持、依申請受理納入醫保的分散供養特困人員、孤兒,以定額門診救助卡的形式發放門診救助,救助對象憑卡直接到定點醫療機構刷卡購藥。

建檔立卡貧困人員、低保人員中患慢性病或常見病需要常年藥物治療或者維持、依申請受理納入醫保的門診救助對象,按照每人每年800元的標準,以發放門診救助卡的方式給予定額門診救助,救助對象憑卡直接到定點醫療機構刷卡購藥。

低收入救助對象、其他困難對象中患慢性病或常見病需要常年藥物治療或者維持、依申請受理納入醫保的門診救助對象,按照每人每年500元的標準,以發放門診救助卡的方式給予定額門診救助,救助對象憑卡直接到定點醫療機構刷卡購藥。

待全省醫療保障信息系統平臺搭建后,門診救助將由發放定額門診卡的方式直接轉換為醫療機構“一站式”結算。

重點救助對象中因患特殊慢性病(35種)需要長期門診治療且符合門診特殊慢性病管理規定,經個人申報符合醫保部門認定標準的自負合規費用,扣除基本醫保、大病保險報銷費用后,按照住院醫療救助標準予以醫后救助或由定點醫療機構 “一站式”結算。

(三)住院救助

1.基本住院救助。救助對象住院治療年度累計自負合規醫療費用不超過大病保險起付標準的部分,按以下比例給予救助:

(1)特困供養人員、孤兒給予全額救助;

(2)最低生活保障對象按70%比例救助;

(3)建檔立卡貧困對象按70%比例救助(大病保險起付標準5000元);

(4)低收入救助對象設置4000元住院救助起付線,超過4000元以上,且不超過大病保險起付標準的部分,按70%比例救助;

(5)其他困難對象設置6000元住院救助起付線,超過6000元以上,且不超過大病保險起付標準的部分,按60%比例救助。

2.重特大疾病住院救助。醫療救助對象住院治療年度累計自負合規醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分,經大病保險報銷后,按以下比例給予救助,年度最高救助限額8萬元。

(1)特困供養人員、孤兒給予全額救助;

(2)最低生活保障對象按75%比例救助;

(3)建檔立卡貧困對象按75%比例救助(大病保險起付標準5000元);

(4)低收入救助對象自負合規費用累計金額在3萬元(含)以下的按55%比例救助,3萬元以上的部分按65%比例救助;

(5)其他困難對象自負合規費用累計金額在3萬元以上5萬元(含)以下的按40%比例救助,5萬元以上的部分按50%比例救助。

因重度精神障礙住院治療的最低生活保障人員、建檔立卡貧困人員,每年可以享受兩次集中收治;因重度精神障礙住院治療的低收入救助對象、其他困難對象,每年可以享受一次集中收治。住院治療期間自負合規醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的部分,給予每次不超過6000元的醫療救助;

流浪乞討、嚴重暴力傾向、無贍(扶)養人、有贍(扶)養人但贍(扶)養能力有限等情況的重度精神障礙患者,因精神疾病需常年長期住院治療的,住院治療期間自負合規醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后的部分,給予每年不超過20000元的醫療救助。

對同時符合多種救助政策條件的對象,按照就高不就低的原則予以救助,不得重復救助。

 

第三章  資金籌集與管理

第八條  醫療救助資金由區政府統一籌集,區財政局按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》建立醫療救助基金專戶,統一管理,并將醫療救助資金納入財政預算,會同相關部門做好資金監管工作,提高資金使用效率。

第九條  醫療救助業務經辦由區政府委托醫保部門通過公開招標或協商談判的形式購買服務,選擇資金測算合理、管理運行高效、配套服務優質的保險服務公司做為經辦服務機構,并支付一定服務費。若省、市出臺新的經辦服務管理辦法,則從其規定。

第十條   醫療救助資金由醫保部門牽頭,民政、衛健、殘聯、扶貧、財政等部門參照本辦法中上一年度相關救助對象、標準,在次年年初做好該年度救助經費預算。醫療救助經辦業務由醫保部門按程序與商保服務機構簽訂合同,委托商保服務機構負責具體經辦事宜,并加強監督管理。經費撥付由醫保部門審核定點醫療機構“一站式”結算額度和商保服務機構經辦兌付情況后,按進度支付商保服務機構墊付的醫療救助資金。經專項審計后,按合同支付服務費。

第十一條  醫療救助委托經辦合同簽約后,負責業務經辦的商保服務機構應承擔相應責任,按要求及時提供經辦服務和付款,并自覺接受醫保、金融、財政、審計等部門的監督。

第十二條   醫療救助資金專款專用,單獨建賬,單獨核算,醫保、財政、審計、監察等部門要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》,加強對醫療救助資金的審計、監督和管理。

          

第四章  業務管理與服務

第十三條   低收入救助對象家庭收入認定標準和申請受理、審核認定等相關工作,由民政部門按照《宜昌市低收入家庭認定實施辦法》(宜市民政〔2019〕29號)相關規定執行;其他困難對象的家庭收入申請受理、審核認定等相關工作,由民政部門依據相關規定執行。民政部門將最終認定、審核結果及時與醫保部門做好對接,醫保部門及時做好人員信息動態調整和醫療救助待遇兌付工作。

 第十四條   重點救助對象門診救助(集中供養除外),以發放定額門診救助卡的方式進行救助。先由民政、扶貧部門將確認的特困、低保、孤兒、建檔立卡貧困人員名單送至醫保部門,醫保部門在信息平臺中做好人員類別標識。       

分散供養的特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人員、低保人員中的慢性病、常見病患者需享受門診救助的,先由本人或其委托代理人向常住戶籍所在地的鄉鎮(街辦)提交書面申請,并提供相關證明材料,然后經衛健、醫保部門對其慢性病、常見病進行認定后,再由醫保部門按程序向其發放定額門診卡。

低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾和重病患者及其他困難對象中的慢性病、常見病患者需享受門診救助的,以發放定額門診救助卡的方式進行救助。先由本人或其委托代理人向常住戶籍所在地的鄉鎮(街辦)提交書面申請,并提供相關證明材料,然后經衛健、殘聯等部門進行身份、病種識別、民政部門進行家庭收入核定后,再由醫保部門按程序向符合低收入家庭條件、其他困難對象條件的患者,發放定額門診卡。

第十五條   重點救助對象住院救助待遇實行“一站式”結算。低收入救助對象、其他困難對象住院救助待遇實行醫后結算。

低收入家庭患者在住院期間或出院后,由本人或其委托代理人向常住戶籍所在地的鄉鎮(街辦)提交書面申請,并提供相關證明材料,然后經衛健、殘聯等部門進行身份識別、民政部門進行家庭收入核定后,符合低收入家庭條件的患者,再由醫保部門按程序實行醫后救助結算。

其他困難對象中發生高額醫療費用超過家庭承受能力的患者,由本人或其委托代理人在出院后將相關資料報送商保服務機構進行醫療費用初核,初核費用超過認定標準的交由民政部門進行家庭收入核定,經核定符合其他困難對象家庭收入條件的,由醫保部門對其醫療費用進行審核后按規定將救助資金兌付到個人。

其他困難對象中其他因重特大疾病住院發生高額醫療費用造成家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者,由個人申請,報經政府專題會議研究決定后,可以給予不超過重特大疾病住院救助標準的醫療救助。

 第十六條   醫療救助實行定點醫療和費用控制管理。嚴格執行“基本醫療保險藥品、診療項目范圍、醫療服務設施標準”三個目錄,患者在非定點醫療機構就診治療或未按規定轉診、報備或發生政策范圍以外的醫療費用,不納入醫療救助報銷范圍。

第十七條   醫保部門要將合理檢查、合理治療、合理收費、合理用藥、合理使用高值耗材等控費措施納入與定點醫療機構簽訂的服務協議內容并進行考核兌現。定點醫療機構嚴格控制政策范圍外醫療費用比例,一級醫療機構不超過3%、二級醫療機構不超過8%,三級醫療機構不超過10%;超出規定比例的醫療費用由醫療機構承擔。

第十八條   民政、衛健、殘聯、醫保等部門應建立醫療救助對象身份認定機制和人員動態調整信息共享對接機制。各單位各部門、各醫療服務機構應協助醫保部門開展基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體” “一站式”信息化結算工作,并做好向“三位一體”“一站式”框架轉換準備工作。民政、扶貧、衛健、殘聯等部門根據職責分工,在負責核準重點救助對象、低收入救助對象、其他困難對象的身份信息基礎上,做好各類對象身份識別標記,并及時向醫保部門提供動態調整紙質、電子版人員信息;醫保部門要根據民政、扶貧、衛健、殘聯等部門提供的人員身份信息,在城鄉居民醫保信息系統中做好標識,方便各定點醫療機構、商保服務機構的報銷結算,滿足各部門醫療數據統計需求。

第十九條   醫保、民政、衛健、扶貧、殘聯等部門、商保服務機構、定點醫療機構要加強醫保政策宣傳,做好醫療救助政策的解釋工作,加大宣傳力度,切實發揮醫療救助作用。

第二十條   商保服務機構要做好與基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險之間的業務經辦銜接工作,加強信息系統的互聯互通、信息交換及數據共享,促進城鄉居民醫保“四位一體”信息系統有效對接和“三位一體”的有效轉換。

第二十一條   醫保部門要牽頭實施醫療救助工作。 民政、衛健、殘聯、財政等部門、各鄉鎮(街辦)、定點醫療機構、商保服務機構之間要加強協作配合,簡化報銷手續,主動服務,延伸服務,不斷優化服務流程,實現快速補償。

第二十二條   醫保部門要對商保服務機構醫保業務進行全過程監管;民政、衛健、市場監督管理等部門要配合做好醫療保障制度建設和監管的相關工作;金融管理部門要加強對商保服務機構的商業行為監管;

 第二十三條   定點醫療機構應配合相關部門對醫療服務行為的核查與監管,對為參保人員提供虛假申報材料騙取醫療救助待遇的,由醫保部門指令醫療機構全額追償,并聯合相關部門追究相關責任人的責任。相關行政部門在前置審核認定過程中因履職盡責不力導致醫療救助資金遭受重大損失的,由紀檢監察機關追究相關責任人的違紀責任,有違法行為的,移送司法機關依法處理。

 

第五章     附   則

第二十四條   本辦法由區醫保局、民政局負責解釋。

第二十五條   本辦法自2019年8月1日實施(以入院時間為節點),原有政策規定與本辦法不一致的,依本辦法執行,本通知正式實施前發生的醫療費用、待遇標準按原規定執行。施行期間,上級國家機關有新規定的,從其規定。